DECLARAÇÃO DE DESIMPEDIMENTO

.................... (Nome), ............ (Nacionalidade), ............ (Local e data de nascimento), .............. (estado civil), ....... (profissão), portador da C.I. Nº.........., e CPF Nº .......... residente em ............. (cidade), na Rua.......(endereço completo), Filiação ...................(pai e mãe), declara, para fins de direito que não é pessoa impedida por lei ou condenada à pena que vede, ainda que temporariamente, o acesso a cargos públicos, ou crime falimentar, de prevaricação, peita ou suborno, concurso, peculato ou contra a economia popular, a fé pública, à propriedade nos termos do artigo 51 da Lei 5764/71. Declara, também, que não é parente até segundo grau em linha reta ou colateral, de quaisquer outros componentes de órgãos de administração ou fiscalização da Cooperativa................ Firmo a presente declaração para que produza os efeitos legais, ciente de que, no caso de comprovação de sua falsidade, será nulo de pleno direito perante o registro do comércio o ato a que se integra esta declaração, sem prejuízo das sanções penais a que estiver sujeito.

..............(local), ...... (dia) de ........... (mês), de .......(ano)

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Assinatura com Firma Reconhecida